E-Deklaracje

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ
Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY
1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe
4. Data urodzenia 5. Płeć 6. Numer PESEL, o ile został nadany
7. Adres zamieszkania
Ulica  Numer domu/mieszkania Kod pocztowy i miejscowość
8. Numer telefonu
9. Miejsce nauki w przypadku uczniów i studentów
10. Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego1) 11.  Kod oddziału  wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

 

 
II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY
Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych deklaruję wybór:

Centrum Medyczne Cztery Pory Roku
ul. W. Broniewskiego 39 Bielsko-Biała

(dane dotyczące świadczeniodawcy – nazwa (firma), siedziba i miejsce udzielania świadczeń)

W bieżącym roku dokonuję wyboru:2)

III. DANE DOTYCZĄCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ PIELĘGNIARKI LUB POŁOŻNEJ *
Na podstawie art. 28 ust. 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych deklaruję wybór:3)

Wybór położnej dostępny jedynie dla kobiet

W bieżącym roku dokonuję wyboru:3)

Objaśnienia:
Każdej kobiecie przysługuje opieka położnej w ramach NFZ - nie tylko w okresie okołoporodowym, ale w ciągu całego życia - od urodzenia aż do śmierci - na wypadek jakichkolwiek dolegliwości ginekologicznych.

1) Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji – numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

2) Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej  nie częściej niż trzy razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 zł.  Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 28   ust. 1c i 1d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

3) Świadczeniobiorca może wybrać lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 28 ust. 1b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).